แจ้งการโอนเงินบริจาค

กรุณากรอกรายละเอียดให้ครบทุกช่อง เพื่อสะดวกในการติดต่อ และส่งใบเสร็จรับเงินกลับไปยังผู้บริจาค (*ข้อมูลจำเป็น)
ชื่อ-นามสกุล *
เบอร์โทรศัพท์ *
อีเมล *
FAX.
ที่อยู่ *
(ออกบิล)
ข้อมูลการโอนเงิน  
บัญชี *
วันที่โอน *
จำนวนเงิน * บาท
 
รูปถ่าย/หลักฐาน
การโอนเงินบริจาค
well, this is out capcha image *
กรุณาใส่รหัสความปลอดภัย(ตัวเลขที่แสดงด้านซ้าย)